KADIN VE PSİKANALİZ

CARINE MINNE*

Ruhsal bozukluğu olan şiddete başvurmuş hastalarla çalışmanın çarpıcı özelliklerinden biri çocukluklarında travmatik kayıplar yaşama sıklığıdır. Bu çocuklarda ergenlik çağında patlak veren ciddi şiddet, önceki travmatik bir kayıpla doğrudan ilişkilendirilmiştir. Gerçekten de, yüksek güvenlik önlemleri olan yerlerde gördüğüm, psikoz veya kişilik bozukluğu tanısı konmuş olan – bu ileride değinmek istediğim yapay bir ayrım – hastaların çoğunda her zaman erken bir travmatik kayıp etkisi hüküm sürüyordu. Başka bir deyişle, ergenlikte psikotik şiddet içeren bir canlandırmaya dönüşen çöküşlerinden önce, her zaman genellikle fark edilmemiş bebeklik dönemine ait daha erken bir çöküş yaşamış oluyorlardı. Bu kayıplar çeşitli türlerde olabilirken ortak payda bebeğin yansıtmalarını kapsayabilen ve işleyebilen, onun hassas ve karmaşık gelişimsel değişimleri aşmasına yardımcı olan ve depresif konuma geçerken kademeli olarak olgunlaşması için gerekli hayal kırıklıklarını içeren tutarlı, güvenilir ve sevgi dolu birincil nesnenin kaybıdır. Ne acıdır ki, hasta-failin zavallı kurbanları gibi aileleri ve arkadaşları da onun gelecek nesillere potansiyel malzeme sunan erken travmasından muzdariptir.

Bu makalede başkalarına ve kendilerine ölümcül şiddet uygulayan, kendilerinin ve başkalarının zihinlerine karşı olağanüstü şiddet gösterme kapasitesine sahip kişilik bozukluğu teşhisi almış hastalarla olan psikanalitik çalışmayı sunmak istiyorum. Bu huzursuz ve rahatsız edici hastaların daha az bütünleşmiş zihinsel yapılara sahip olmaları sebebiyle psikanalitik yaklaşımı genelde kullanamayacakları düşünülür. Bu hastalar kendine has psikoterapötik zorluklar ortaya koysa da onların, fiziksel olarak kapsayıcı bir ortamda çok yönlü bir ekip bakımı çerçevesinde psikanalitik tedaviyle hayatlarında önemli değişiklikler yapabileceklerini öne sürüyorum. Bu ilerleme klinik olarak takip edilebilir, kayıt altına alınabilir (İşlevselleştirilmiş Psikodinamik Tanı sistemini kullanıyoruz) ve hastaların zihinsel durumlarında, altta yatan psikoza karşı savunma olan kişilik bozukluğu görünümünden daha nevrotik bir tabloya benzer travma sonrası stres bozukluğunu anımsatan semptomların ortaya çıkışına uzanan belirgin değişimleri içerir.

Adli psikiyatri ortamlarında kullanılan psikanalitik bilginin kişilik bozukluklarının bulaşıcı semptomlarına karşı gerekli bağışıklığı sağladığı düşünülmektedir.

Teşhislerine bakılmaksızın, ciddi şiddet içeren suçlar işlemiş kişiler genellikle kendileri ve yaptıklarının ciddiyeti hakkında sınırlı bir farkındalığa sahiptir. Psikotik olan ve olmayan geniş bir savunma yelpazesinden gelen bu yokluk veya kaçınma hastanın ruhsal olarak hayatta kalması için gerekli görünmektedir. Bu savunmalar, bu çocukların içinde bulundukları bağlamda mümkün olmayan erken yas süreçlerine bir alternatif olarak yerleşmiştir. Gerçekten de savunmalarını ele almak, “çöküş” konusunda yoğun kaygılara neden olabilir ve psikotik dağılmalara ve belki de intihar eğilimine, hatta intihara yol açabilir. Öte yandan, bu savunmalara temas etmemek, tekrar şiddete başvurmaları için gerekli malzemeleri olduğu gibi bırakabilir. Terapistinki hassas ve karmaşık bir görevdir. İlk olarak, ruhsallığa şiddetli bir saldırı yapıyormuş gibi görünmeden kişinin zihninde farkındalığın geliştirilmesine yardımcı olmalıdır. İkincisi, böyle bir farkındalığın gelişip gelişmediğini ve nasıl geliştiğini klinik olarak değerlendirmeli ve üçüncü olarak sürekli o kişinin bunu ne şekilde kullandığını tartmalıdır. Bunlar, çalışmamızın takibinde aradığımız ruhsal durum değişiklikleridir. Bu değişimler veya tedavinin seyrinde kaydedilen olumlu iç dünya değişiklikleri aynı zamanda belirli olumsuz terapötik tepkileri tetikleyebilir. Bazı durumlarda, antipsikotik ilaçların dikkatli ve sınırlı kullanımı, daha yoğun psikotik kaygıları yatıştırarak, devam eden psikanalitik tedaviyi mümkün kılabilir.

Bu tip hastalarla psikoterapötik çalışmada çok merkezi olduğu için onların nasıl üç defa travmaya uğradığına değinmek istiyorum. Bu hastalar öncelikle kayıp ve istismarla ilgili korkunç geçmişleriyle, ikinci olarak işledikleri suçlarla ve üçüncü olarak, tedavi sırasında ruhsal bir bozukluğa sahip olduklarının kademeli olarak keşfedilmesiyle travmatize olurlar. Bu keşif, tedavi süresince pozitif bir seyrin göstergesi olarak görülmesi gereken travma sonrası stres bozukluğunun gelişmesine ve tezahürüne yol açabilir. Başka bir deyişle, farkındalık ve içgörü geliştikçe hastalar bu kavrayışın sonuçlarını yaşamaya başlar. Bunlar, amacı hastanın zihnini önceki rahatsız ama tanıdık durumuna döndürmek olan belirli olumsuz terapötik tepkilere yol açabilen değişimlerdir. Bunun nedeni, kayıtsızlığa dönüşün içgörü yükünü idare etmekten daha arzu edilir olmasıdır. Burada söylediklerimin bir kısmını vaka örnekleriyle açıklayacağım.

Vaka 1

Bay A ile ilk tanıştığımda 18 yaşındaydı, cinayetten hüküm giydiği için yüksek güvenlikli bir hastaneye teslim edilmişti. Gecenin geç bir saatinde tahrik unsuru olmaksızın yalnız bir kadına büyük bir bıçak kullanarak dürtüsel ve ölümcül bir saldırı gerçekleştirmişti. Alışılmadık şekilde, öncesinde şiddet içeren bir suç kaydı yoktu.

İlk başta, suçunu bir defaya mahsus bir olay, ters giden bir çanta hırsızlığı olarak tanımlamıştı. Ancak, kullanılan aşırı şiddet için bu açıklama yeterli değildi ve başlangıçta ruhsallıkta farklı bir senaryonun eyleme dökülmüş olabileceği düşünülmüş ve bu senaryo tedavide birkaç ay sonra ortaya çıkmıştı.

Bay A, babanın çalıştığı, annenin ise ev hanımı olduğu evli orta sınıf ebeveynlerin ilk çocuğuydu. Annesinden kalan bir anısı, kendisi 3 yaşındayken annesi henüz kız kardeşini doğurmadan önce, uykuya yattığında annesinin onun yatak odasında oturması ve annesinin yanan sigarasının ileri geri hareket eden kırmızı ucunu gördükçe onun orada olduğunu bilerek teselli bulmasıydı. Aslında, annesi Bay A’nın küçük kız kardeşi doğduktan birkaç hafta sonra beklenmedik bir şekilde aileyi terk etmiş ve kocasını 3 yaşında bir çocuk olan Bay A ve bir yenidoğana bakmak zorunda bırakmıştı. Bay A babasının ona, “Bizimle yaşayan o kadını biliyorsun, o gitti ve bir daha gelmeyecek” dediğini anımsıyordu. Anne sevgilisiyle kaçmıştı ve o sıralar nasıl korkunç bir lohusalık yaşadığına dair sadece tahmin yürütebiliyorduk. Babası, yakınlarda yaşayan ailesi tarafından desteklenmişti. Bay A dokuz yaşındayken babası bir kadının yanlarına taşınacağını duyurdu – babasının yeni sevgilisi biraz daha büyük iki çocuğuyla birlikte evlerine taşındı. Bay A için, bu kadın tipik kötü üvey anne oldu. Bay A, ilk andan itibaren ondan nefret ediyordu ve anlattığına göre bu nefret karşılıklıydı. O gelmeden önce bile, Bay A okulda sorun çıkarmaya başlamıştı. Zeki bir çocuk olduğu düşünülürdü ancak anneleri tarafından okula bırakılan öğrencilere, genellikle çocuklar daha okula gelir gelmez saldırarak başını belaya sokuyordu. Kız kardeşinin bu üvey anneyle öyle kötü bir ilişkisi olmuştu ki birkaç hafta sonra babaanne ve dedesiyle yaşamak üzere yanlarından ayrılmıştı.

Bay A terapi görmeyi kabul etti fakat sonra bunun ihtiyaç duyduğu şeyle kıyaslandığında çok yetersiz olduğundan şikâyet etti. Büyük kaybı, belki de onun kendine özgü yaradılışıyla bir araya geldiğinde kurtulmak zorunda kaldığı baş edilemeyecek hiddet duyguları yaratmış olabilirdi. Dört yaş civarında tekrar tekrar insanların birbirine silahla saldırdığı şiddet içerikli resimler çizmeye başlamıştı. Ayrıca, onları okula getiren “güzel annecikleri” varmış gibi görünen çocuklara saldırganca davranmaya başlamıştı. Ne yazık ki – ve tabii ki geriye dönüp baktığımızda- okulda sadece yaramazlığı yüzünden azarlanıp, böyle davranmak yerine örneğin güzel resimler çizmeye teşvik edilmişti.

Ergenliğin başlamasıyla birlikte, Bay A’nın çözülmemiş öfkesi, gelişen cinsel duygularına ilişik hale gelmişti. O sıralarda üvey annesiyle olan ilişkisi daha da kötüleşmişti; devamlı o ne isterse tersini yapmış ve ardından üvey annesini kendisini azarlayan babasına şikâyet etmişti. Tecavüz ve boğma düşlemleriyle mastürbasyon yapmaya başlamıştı. Bu, kadınları takip etmeye dönüşmüş ve birkaç kez, düzenli takip ettiği bir kadına saldırmaya yaklaşmıştı, ancak son anda “korkup vazgeçtiği” için kadını başına gelecek olanlardan tamamen habersiz bırakmıştı. On altı yaşına geldiğinde evden atılmış ve evsiz genç erkekler için olan bir pansiyonda yaşamaya başlamıştı. Günlerini uyuyarak, gecelerini de amaçsızca dolaşarak geçirmişti. Hayır dükkânlarına girerek körler için olan oyuncak ayıyı ya da cankurtaran madeni para koleksiyonları için olan tekneyi çalarak para elde etmişti. Bir keresinde, pansiyonun üst katında yaşayan oğlan odasına zorla girmiş ve bazı değersiz eşyalarını çalmıştı. Buna karşılık kendisi de, bu oğlanın odasına girerek onun çok değer verdiği büyük testere uçlu bıçağını çalmış ve kendini güçlü ve güvende hissetmek için bıçağı cebinde taşır olmuştu. O sıralarda, babaanne ve dedesiyle tartıştığından ötürü kız kardeşi onunla bir gün geçirmek üzere yanına gelmişti. Birlikte bir parkta oynamışlar ve McDonald’s’a gitmişlerdi. Akşam olduğunda ise paraları tükenmiş ve kız kardeşi endişelenmeye başlamıştı. Bay A, güvenli bir şekilde eve dönmesini sağlamak için onu bir karakola götürmüştü. Polis, babaanne ve dedesini telefonla aradıktan sonra kıza bir tren bileti vermişti. Kız kardeşini trene bindirdikten sonra (hasetle karışık bir başka ani kayıp) Bay A derin bir hiddetle dolmuş ve kendisine oldukça tanıdık gelen bir gizlice takip etme ve saldırma arzusuna kapılmıştı. Zavallı kurban öncekiler kadar şanslı değildi. Kız kardeşi gittikten sonra istasyonun etrafında dolanmış, nereye gideceğinden emin olmadan gece geç saatlerde neredeyse boş olan bir trene binmişti. Vagondan çıkarken bir kadın vagona doğru yürümüştü ve kısa bir an için gözleri buluşmuştu. Kadın arkasını dönmüş ve sanki fikrini değiştirmiş gibi bir anda ters yöne yürümeye başlamıştı. Sonrasında, Bay A bıçakla ona saldırmış ve onu arkadan defalarca bıçaklamıştı.

Bay A’nın başlangıçta ekibe ters giden bir hırsızlık olayı olarak sunduğu şey, daha sonra tamamen farklı bir bakış açısıyla görülebildi: Görünüşte dürtüsel bir saldırı iken, aslında Bay A bunu birkaç yıl boyunca zihninde tasarlamış ve prova etmişti. Salt düşlemden bu düşlemi eyleme dökmesine kadarki tehlikeli halinde bu kötülüğün habercisi olacak bir artış olmuş ve sonunda asıl düşlemini de tam gerçekleştirememişti. Burada, psikotik işleyişin şiddeti arttıkça, düşlemler kullanarak simgeleştirme yetisinin nasıl gitgide bozulduğunu ve bunun da eyleme dökme ihtiyacına yol açtığını görebiliriz. Kaygıyı yatıştırmaya çalışmak amacıyla yaratılan düşlemler bizzat kaygı üretmeye başlamıştı. Bu durum, düşlemlerin artık yeterli gelmediği ve eyleme dökmeye doğru evrilen bir bozulmanın ya da taşmanın meydana geldiği tırmanışı körüklemişti.

Karşımızda, annesini kaybetmekten duyduğu erken dönem öfkenin, ruhunu istila etme tehdidi altına aldığı genç bir adam var. Hasta bu duygulardan, elinden gelen tek yolla, onları bilinçdışı kıstaslarını karşılayan bir alıcıya şiddetle yansıtarak kurtulmak zorundaydı. Herhangi bir kadın (ya da erkek), onu görmezden gelir ve hiçbir şey yokmuş gibi davranır şekilde tecrübe edildiğinde onun potansiyel kurbanı olabilirdi. Gerçeklikte onunla yüz yüze gelmekten kaçınan, söylenenlere bakılırsa mutlu bir şekilde evine giden dişi kurbanının ona sırt çeviren anneyi temsil ettiği söylenebilirdi, ancak kurban aynı zamanda Bay A’nın hasedinin de nesnesiydi çünkü o sırada Bay A’nın içini saran kargaşalıktan azadeydi. Kadının kendisini görmezden geldiğini ve mutlu bir şekilde eve gittiğini farz ederek, annesizlik ve evsizlik duygularının onda uyandırdığı, ama nesne tarafından kışkırtıldığını hissettiği öfke ve kaygıya karşı kendisini savunmak zorunda kalmıştı. Kendisini zalim ve terk edici bir nesnenin insafına kalmış hissetmek yerine, saldırı yoluyla nesneyi kontrol etmeye çalışmıştı. Çalmaya çalıştığı şey kurbanının çantası değil, kurbanın hak etmediğini düşündüğü mutluluk duygusuydu denebilir.

Bu suçun derin aktarımsal sonuçları vardı. Terapisinin ilk yıllarında, ruhuna yöneltilmiş gibi algıladığı saldırılara karşı kendisini savunmaya çalışma yollarından biri, kendisini bana tam olarak neye ihtiyacı olduğunu biliyormuş gibi sunması ve o şeyi talep etmesiydi. Karşılanmayan taleplerinin yarattığı kaçınılmaz hayal kırıklığını deneyimlediğinde ya da beni, nesnesini kontrol edemediğini fark ettiğinde öfkelenebiliyordu. Bu, örneğin, seansın bittiğini söylediğimde tetiklenebiliyordu. Terapinin ilk yıllarında, tümgüçlü olarak yarattığı nesne kontrolünün kaybı öyle bir öfkeye yol açıyordu ki o öfkenin şiddetle dışa vurulmaktan başka türlü deneyimlenmesi mümkün değildi. Etrafındakileri her şeye gücü yeten bir şekilde kontrol etmeye çalışmak aslında daha fazla kaybın tekrarlanmasını önlemek için geliştirdiği bir yoldu. O dönem, hastanın yüksek güvenlikli hastanenin yoğun bakım ünitesinde tedaviye ihtiyaç duyduğu zamandı: Bu süre zarfında terapi camdan bir odada, öteki tarafında içeriyi gören ancak duymayan iki hemşirenin refakatinde devam edebildi.

Benzer bir durum, bazen de olmamı istediği şey ve şekilde olmadığımda ortaya çıkabiliyordu. Bana ya öfkeyle bağırarak hiddetle cevap veriyordu ya da “kendini kaybetmeden” çekip gidiyordu. Veyahut da zihninde kendisini benim ruhsal saldırımın kurbanı olarak deneyimliyordu.

Bu iki farklı ruh hali esnasında Bay A oldukça tehlikeliydi. Nesnesi üzerindeki tümgüçlü hakimiyetini kaybettiği ilk durumda bana veya koğuşta bir başkasına karşı şiddet kullanma eğilimi, anlık olarak veya en azından bu belirli zihin durumu geçene kadar büyük ölçüde artıyordu. İkinci durumda, kendisini benim kurbanım gibi hissederek kasıtlı olarak kendisine zarar verebileceği durumlarda, kendisine karşı tehlike oluşturma riski daha fazlaydı. Aynı anda hem saldırganla hem kurbanla özdeşleşebiliyor hem de bana bunları ustaca yansıtabiliyordu. Böylesi yoğun zamanlarda onun terapisti olma deneyimi bana kendimi çok endişeli ve korku içinde hissettirebiliyordu. Bu zor koşullar altında en iyi yorumu formüle edebilmek için o duyguları yapıcı bir şekilde kullanmak ve hastayla böyle zamanlarda nesnesi olarak bana ne yaptığı hakkında bilgilendirici bir şekilde konuşmak önemliydi.

Bazen de hasta kendisini iyi bir genç adam gibi masum ve zararsız olarak sunuyordu. Böyle anlarda hasta, yanlış anlaşılmış iyi bir genç adam olduğu yanılsamasına inanacak kadar dengesiz oluyordu. Bu hâl hem çok inandırıcı hem de çekici olabiliyordu ve ben de dahil olmak üzere profesyoneller kandırılmamak için elimizden geleni yapmak zorundaydık. Böyle bir hastayla birlikteyken kendini endişeli ve korku içinde hissetmekten kaçınmak, Dr. Leslie Sohn tarafından hastaların akıl sağlığı yanılsaması olarak adlandırılan duruma göz yummaktır. Bu durumda klinik yargıda ciddi hatalar yapılabilir. O anda hastayı rahatlatmak hem hasta hem de terapist için yatıştırıcı işlev görebilir, ancak “rahatlamanın sağlandığı” durumlar geçicidir ve yerini hızla daha bariz düşmanca bir sahneye bırakabilir. Örneğin, hasta bana erotomanik bir bağlılık geliştirdiği bir hemşireye karşı duygularını anlatıyordu; daha sonra seansta heyecanla hemşireden nefret eden ve onu öldürmek isteyen bir başka hastadan bahsetti. Bunu bana olan aktarımda ele almak üzere değerlendirmeden, hemşireyi öldürecekmiş gibi hissetmesini ele aldım, o da karşılık olarak bana, “Bunu nasıl söylersiniz? Bana tehlikeli biriymişim gibi davranıyorsunuz!” diye bağırdı. Bir başka sefer, koğuşu yıkmakla tehdit ettikten sonra tecrit edildiği için hiddetlendi ve altüst olmuş bir halde odada volta attı. Bana “Tehlikeli olmadığımı hâlâ bilmiyorlar mı!” diye bağırdı. O anlarda hasta kim ve nasıl biri olduğuna dair farkındalıktan uzak oluyordu. Yararlı bir psikanalitik duruşu korumak için, kesinlikle hatırlatılmasını istemediği şeyleri ona hatırlatmaya hazır olmalıydım. Bir yorum, benim onu ruhsal olarak da olsa öldürme girişimim olarak deneyimlenebilirdi ve buna karşı kendisini savunma ihtiyacı hissedebilirdi. Öte yandan, bu hislerden kurtulmak için onları eyleme döktüğü ve tehlikeli olma riskinin arttığı durumlarla da karşı karşıya kalıyorduk. Bu nedenle, hastaya kim ve nasıl olduğu hatırlatıldığında, hemen ardından gelen yorum onun bundan ötürü nasıl travmatize olduğunu göstermek olmalıdır. Umarız ki bu yüzleştirmeler terapide yüzlerce kez tekrarlandığında, hasta hiddet ve dehşeti bedensel olarak her seferinde daha az deneyimleme ihtiyacı hisseder ve gittikçe zihninde deneyimleyebilir.

Bu hasta tedaviye devam etti; yüksek güvenlikli ortamda 1-2 yıl daha geçirdikten sonra orta güvenliğe geçiş yapabilecek kadar iyi olacağını öngördük.

Vaka 2

Mahkeme emriyle 9 yıl hastanede tutuklu kalan Bay C, onunla ilk tanıştığımda 17 yaşındaydı. İlk 7 yıl yüksek güvenlikte, sonraki 2 yıl orta güvenlikteydi ve bir yıl sonra tahliye edildi. Bay C, annesini öldürmüş ve kasıtsız cinayetten suçlu bulunmuştu.

Büyük bir İngiliz şehrinin oldukça yoksul bir kesiminde büyümüştü. Ergen annesinin onlar çok küçük yaştayken bozulan ve iletişimin tamamen kopmasıyla sonuçlanan ilişkisinden olma iki oğlundan büyüğüydü.

Bay C’nin annesi ağır alkolikti: Bir sosyal hizmet uzmanının raporunda “Bir kutu birayı kendi çocuklarına tercih eden biri” olarak tanımlanmıştı. Çocuklarını, kendisini ve evini ciddi şekilde ihmal ediyordu. Çocuklarına defalarca “bok parçası” olduklarını söylediği belirtiliyordu. Bunun Bay C’ye söylenmesi, annesinin yalnızca bok üretebileceği inancına yol açmış olabilirdi ve bunun aktarımda güçlü etkileri oldu. Özellikle de ilk zamanlarda hasta bir terapist/anne kılığına girdiğimden şüphelendiğinde ona sunabileceğim tek şey “bok”tu.

Bay C sık sık okuldan kaçmıştı, fakat ancak dokuz yaşına geldiğinde, ciddi davranış sorunları nedeniyle profesyonellere sevk edilmişti. Daha sonra ruhsal sorunları olan erkek çocukların gittiği özel bir okula gönderilmişti, ama o okuldan da kovulmuştu. On ila on iki yaşları arasında düzenli olarak evden kaçmış, sokaklarda yaşamış, tamamı uyuşturucu kullanan ve hırsızlık yapan daha büyük çocuklardan oluşan bir çeteye mensup olmuştu. Başka bir deyişle, her türlü ebeveyn rehberliğini tamamen kaybetmiş, varlığı tamamen işlevsiz olan bir çocuktu.

On iki yaşındayken annesinden onu Aile Mahkemesine getirmesi istenmişti. Kurum bakımına alınacağı konusunda oldukça kaygılanmış ve annesinden bunun olmayacağına dair güvence istemişti. Anlattığı kadarıyla annesi ona endişelenmemesini, bunu yapmalarına izin vermeyeceğini ve onunla ilgileneceğini söylemişti. Ancak mahkemede konuşma sırası annesine geldiğinde, annesi onun ne kadar korkunç olduğundan ve onunla nasıl başa çıkamadığından acı acı şikayet etmeye başlamış ve mahkemeden onu uzaklaştırmalarını istemişti. Bu, kendisinin de annesinin haberi olmadan, tam olarak annenin idam kararının verildiğini düşündüğümüz andır.

Nitekim çeşitli bakım evlerine yerleştirilmiş, sürekli hepsinden kaçmıştı. Sürekli firar etmesi nedeniyle üç yıl boyunca kaldığı şehirden uzakta, uzun süreli bir bakımevine gönderilmişti. Bu, hayatında akademik ve sosyal olarak gelişim gösterdiği ilk yerleşik dönemdi.

On altı yaşına girdikten sonra, bağımsızlık yetisinin arttığı göz önünde bulundurularak bulunduğu bakımevi içerisinde paylaşımlı ev denilen birime yerleştirilmişti. Bu onu çok heyecanlandırmış öte yandan bunu yoğun bir talep olarak deneyimlemişti. Bir başka paylaşımlı daireyi soyarak bu durumun üstesinden gelemeyişiyle baş etmeye çalışmıştı. Suçlanıp mahkemeye çıkarılmıştı. Yargıç, onun paylaşımlı eve dönmesini yasaklayıp, şartlı tahliye memuruna memleketine geri dönmesi için Bay C’ye bir tren bileti vermesini söyleyerek ve Bay C’nin kendisine sunulan olanağı hak etmediğini de ekleyerek, bu davayı inanılmaz bir şekilde ele almıştı. Bu nedenle, bakımevinden hiç hazırlıksız ayrılmış, annesinin yanında kalmaktan başka seçeneği olmamıştı; iki ay içinde de annesi ölmüştü.

Cinayet günü, sabahın erken saatlerinden itibaren annesiyle birlikte çok fazla içmişlerdi. Saatler sonra alkolleri bitmiş, annesi onun dışarı çıkıp biraz daha alması için ısrar etmişti. Bir tartışma çıkmıştı ve o sırada annesi ona defalarca bok parçası demişti. O anda (arka planda bakımevi tarafından reddedilme deneyimiyle birlikte), içki içen bir dost/anneyle geçirilen zaman yanılsaması, kendisinin yalnızca annesinin alkol alma aracı olduğunu, başka bir deyişle yalnızca onu tatmin etmek için bir nesne olduğunu anladığında paramparça olmuş olabilirdi. Bana annesinin taleplerine tahammül edemediğini ve “delirip” ona saldırdığını söyledi. Annesi şuurunu kaybedip yere yığılmıştı, o ise o sırada annesinin ölü numarası yaptığına inanıyordu. Annesinin onun yaşamı için hâlâ bir tehlike olduğuna dair psikotik inancıyla ona vahşice saldırmaya devam etmişti, ta ki o ölene kadar. Ardından annesinin ölü bedeniyle aynı odada uyumuş, ertesi sabah uyanmış ve üzerine basıp alışverişe gitmişti, hatta annesine alkol bile almıştı. Günün ilerleyen saatlerinde tutuklanmıştı. Annesini öldürdüğünü inkâr etmişti ve muhtemelen buna inanıyordu da çünkü uykuya dalmasına ve ertesi sabah hiçbir şey olmamış gibi kalkabilmesine izin veren ruhsal olarak çözülmüş bir durumda gibi görünüyordu.

Yüksek güvenlikli hastaneye kabul edildiğinde, Bay C’nin dürtüsel, küfürbaz, şen şakrak olduğu veya soytarılık ettiği ve her zaman sınırları zorladığı not edildi. Bazı tedavi toplantılarına ve çalışma gruplarına katılmaya başladı, ancak bu uyumlu davranışın eninde sonunda tek bir amaca hizmet ettiği düşünüldü, o da hastaneden çıkmaktı. Hastanın kendisiyle ve geçmişiyle ilgili her türlü hakikatten kopukluğu hasta terapiye başlayana kadar sürdü. Terapiyle birlikte, annesini öldürmüş genç bir adam olarak hastanede olmanın onun için ne kadar kötü bir durum olduğunu göz önünde bulunduran, ilk defa kendisine sürekli ilgi gösteren ve düzenli olarak onun her şeyi dalgaya almasını sorgulayan biriyle birlikte olmayı tecrübe etti. Bay C yavaş yavaş kendisini daha ciddiye almaya başladı. Gitgide kullanabileceği, zihin denen bir şeye sahip olduğunu keşfetti.

İlk başlarda benimle seanslara şen şakrak ve şakacı bir girişle başlıyordu ve bana ziyaretini ciddi her şeyden uzak, sosyal bir ziyarete dönüştürmeye çabalıyordu. Şakacı halini ciddiyete karşı bir savunma olarak yorumlasaydım, bunu benim aşırı talepkârlığım olarak deneyimleyebilirdi. Talepler çok fazla geldiğinde bunlardan kurtulması, benim onu etkilememe engel olması gerekiyordu, tıpkı annesini durdurduğu gibi. Benden çenemi kapatmamı isteyip sonunda o anlarda zihnini dolduran benimle ilgili şiddetli düşlemleri anlatabiliyordu. İşte seansın başından bir kesit: Hasta, heyecanla ve kıkırdar bir halde hızlı hızlı konuşarak odaya girdi. “Vaka konferansım harika geçti, ihtiyacım olan tek şey biraz daha grup çalışması yapmak, sizinle biraz daha konuşmak; sonra buradan gidiyorum.” Klinik ekibi ve beni istediği şekilde yönetebileceğini hissettiği tümgüçlü duruşunu ele almak için boşuna uğraştım. “Hayır!” diye bağırdı, “Umurumda değil. Oley, harika, hiçbir şey umurumda değil!” Şarkı söyleyerek odanın içinde dans etti.

Hastanın ortaya çıkan bir başka özelliği de uyuşturucular ulaşılabilir olmasa bile kafasının iyi olma eğilimiydi. Örneğin, seansta iyi hissetmek için önceki gece kendisini uykusuz bırakırdı. Hüzünlü olabileceği konusunda henüz kendisine güvenemiyordu ve bunu ona yorumladığımda çaresizce manik savunmalarına daha fazla ihtiyaç duyuyordu. İkinci yılında şöyle dedi: “Aslında hiç iyi değilim ama… Bunu onlara (ekibe) söyleyemem. Aklıma nasıl düşünceler geldiğini biliyorsunuz. Hepsi ne kadar iyi gittiğimi söylüyor. Şimdi eskisi kadar berbat durumdayım, aslında daha da kötü çünkü artık görebiliyorum.”

Hastanın kendisine olan merak duygusunun gelişmesi ve “deli” taraflarından duyduğu korkunun azalması etkileyiciydi. Yavaş yavaş beni iyi ama mükemmel olmayan bir nesne, başka bir deyişle, ne daha önceki manik dünyasında idealleştirdiği ne de şeytanlaştırdığı bir bok üreticisi olarak deneyimlemeye başladı. Yüksek güvenlikli hastaneden ayrılmadan hemen önceki bir seansta, sakince odaya geldi, oturdu ve bana odasını değiştirdiğini, önceki günün tamamını yeni odasını iyice temizlemekle geçirdiğini söyledi. Başlangıçta kesinlikle pislik içindeydi, şimdi ise çok daha temizdi ama daha yapılması gereken çok şey vardı. “Evet, bunu biliyoruz” anlamında başımı salladım. Anladığını belirten bir şekilde gülümsedi. Daha sonra onu rahatsız eden bir olay olduğunu söyledi. Yeni odayı temizlerken sohbet etmek isteyen bir hasta kapısına gelip dışarıda oturmuştu. Hasta bir sigara yakmıştı. Bay C, bunun kurallara aykırı olduğunu biliyordu, ancak kapının hemen dışında olduğu için rahatsız olmasına rağmen hiçbir şey söylememişti. Koridor alanını kontrol eden iki hemşire sigara içildiğini fark etmiş, hemen diğer hastaya bunun yasak olduğunu söylemeye gelmiş ve onu alıp götürmüştü. Bu hemşirelerden biri Bay C’ye geri dönmüş ve onu çakmağı uzatmakla suçlamıştı. Hasta, bu suçlamaya çok kızmış ve geçmişte bunu yapabileceğini bildiğini ama artık yapmadığını söylemişti. Masum olduğuna dair itirazları yok sayılmıştı. Ona inanmamışlardı. Sonra sorgular şekilde bana baktı. Hemşirelerin ve belki de benim onun artık kendisini hissettiği gibi çok daha “temiz” ancak hâlâ gidecek yolu olduğunu düşündüğü şekilde değil de hâlâ eskisi gibi olduğunu düşünmemize çok üzüldüğünü söyledim.

Tutarsızlıklar, terk etmeler ve kayıplarla dolu özel geçmişi göz önüne alındığında, terapi ve terapistin sürekliliği hasta için özellikle önemliydi. Asla üzücü duygular yaşayamayan, bunun yerine, onu sefil ve trajik bir şekilde başarısızlığa uğratan duygulara karşı savunma olarak alt edilmesi güç bir manik repertuar geliştirmiş genç bir adamdı. Süreklilik ona iç dünyasında, özellikle daha önceki deneyimleri hatırlatan dış olaylara daha sağlıklı tepki verme yönünde ilerleme fırsatı sundu. Çok istemesine rağmen (gençken paylaşımlı eve terfi etmesi gibi) yüksek güvenlikten çıkışı da tıpkı daha önce bakımevi ve öncesinde de annesi tarafından terk edildiğinde olduğu gibi, yüksek güvenlik tarafından terk edilmiş hatta ihanete uğramış hissetmesiyle karmaşık bir hal aldı. Aradaki fark, ruh halini fark edebilmesi ve bu sefer ortaya çıkan duygular hakkında konuşabilmesiydi. Yüksek güvenlikten ayrılmadan hemen önce bana “Biliyorsunuz, bu aşamaya gelip devam ettiğim için çok mutluyum ama bir parçam bu güvenli hastanenin bahçesindeki küçük güzel bir kulübede sade bir şekilde yaşamak istiyor. O zaman siz ve ekibinizin beni gözünüzde büyütmediğinizden emin olabilir ve işler ters giderse hâlâ doğru yerde olurdum.” dedi. Hasta eş zamanlı olarak, iyileştiği ve vicdani kapasitesi arttığı için suçluluk hissetmeyi başarabildi, bu ise dönem dönem intihara meyilli hissetmesine neden oldu.

Onu yeni biriminde görmek için seyahat ettiğim bir yılın sonunda , devam eden haftalık seanslar için ayakta tedavi kliniğine getirilmeye başladı. Beni görmeye ilk gelişinde, görüşme odama girdiğinde ”Vay canına, gelip sizi görmek, sonunda burada olmak harika – BAŞARDIK!” dedi. Endişe hissine karşı manik tepkisi hiç de alışılmadık bir tepki değildi. Sonunda terapiye kendi başına geldi. Bu “ödül” birkaç küçük yeniden canlandırmaya yol açtı. O seanstan sonra, doğrudan birime geri dönmek yerine, eski evinin olduğu bölgeye saptı, ziyaretini alkol ve “iş” teklifiyle kutlayan eski “meslektaşlarıyla” bir araya geldi. Daha sonra sarhoş bir halde bana telefon ederek yardım istedi. Bir sonraki seansında bunu ona sadece daha önceki “ilerlemelere” verdiği tepkinin yeniden canlandırması olarak değil, aynı zamanda gerçekten değişip değişmediğini kontrol etme ve aynı zamanda eski benliğinin hayatta olduğuna dair güvence arama yolu olarak yorumladım. Bu olayın seanslarda incelenmesi ve anlaşılması aylar sürdü.

Bu hasta o zamandan bu yana tahliye edilerek kendi evine geçti, akşam okuluna devam etti, gündüz perakende satışta çalıştı ve birkaç yıl daha terapi seansları için her hafta uzun mesafeler arasında gidip geldi.

TARTIŞMA

Genel tedavinin bir parçası olarak terapinin amacı, hastaların kendileri hakkında bilgi sahibi olmalarını sağlamak, yaşadıkları deneyimler ve travma yaratan kayıplara verdikleri tepkiler de dahil olmak üzere, bu korkunç olaylara yol açacak neler yapmış olduklarını ve daha önce nasıl bir zihinsel yaşamları olduğunu yavaş yavaş anlamalarına yardım etmeye çalışmaktır. Bu hastaların ciddi Kişilik Bozukluğu tanısı aldıkları ve dolayısıyla zihinsel yapılarının zarar görmüş olduğu göz önüne alınırsa, psikanalitik bir yaklaşımla bu amaca nasıl ulaşılabilir? Ben uzun yıllar boyunca destekleyici bir yaklaşımla sunulan tutarlı yorumlayıcı bir duruşla yapılabileceğine inanıyorum. Bu ise ancak terapist tarafından düzenli olarak ruhsal durum değişiklikleri hakkında bilgilendirilen klinik ekibin desteği ve iç sınırlar oluşmadan önce gerekli dış sınırların sağlandığı fiziksel güvenlik ortamında gerçekleştirilebilir. Klinik ekip üyeleri, düzenli geribildirimle, ortaya çıkabilecek hasta provokasyonlarına karşı tetikte olabilir ve aksi halde oluşabilecek işlenmemiş karışık karşıaktarım yanıtlarındansa ortak terapötik yanıtlar (İşlevselleştirilmiş Psikodinamik Tanı (OPD “uyumlanması”) sunabilir. Terapistle klinik ekip arasındaki iletişim, hastayı çocukluğunda yaşadığı korkutucu ve kafa karıştırıcı şiddet eylemlerine maruz bırakmak yerine, hastaya “ebeveynlerin” onun hakkında düşünceli bir şekilde iletişim kurdukları yeni, tutarlı bir “ebeveynlik” modeli sunar. Ortaya çıktığı görülen ve klinik olarak örnekleyebildiğimi umduğum değişiklikler birkaç alandadır. Şimdi bunları İşlevselleştirilmiş Psikodinamik Tanı (OPD) zihinsel yapı modelini kullanarak anlatacağım.

Zarar görmüş zihinsel yapılardaki gerekli ilk değişimin bağlanma alanında veya yeni nesneleri içe yansıtmaya başlama kapasitesiyle ortaya çıktığına inanıyorum.

Farklı bir şekilde ilişkilenebilme imkânı, istikrarlı, dengeli bir kişiyle uzun süre devam eden bir ilişkinin sunulmasıyla, başka bir deyişle, hastanın hiç sahip olmadığı nesne sabitliğinin sağlanmasıyla geliştirilir. Böylece yapısal boyutların diğer yönlerindeki değişimler filizlenme şansına sahip olur. İlk olarak, kendilik algısında, hastalar bu yeni duruma karşı bir merak geliştirirler ve yıllar içinde, nesnenin beklenen şekilde yanıt vermesini sağlamak üzere yapılan birçok girişimden ve çoğu durumda da asıl olayın bu olduğunu algıladıktan sonra, nesnenin farklı olabileceği riskini göze alabilir hale gelirler. Hâlâ tahmin edilemez olarak algılansa da sabit bir nesnenin varlığında, kişi yavaş yavaş kendi üzerine düşünme kapasitesini geliştirebilir. İkinci olarak, çeşitli duygulanımların seanslarda tanımlandığı yüzlerce olaydan sonra, hastalar bunlar ortaya çıktığında (dışsal veya içsel olarak harekete geçirilmiş olabilir) bu duygulanımların farkına varır, hatta sonunda bunları birbirinden ayırabilirler. Eşzamanlı olarak, özne-nesne ayrımlaştırma, ötekilerin duygulanımlarına dair farkındalık ve böylece tedavide çok daha sonra, intihar eğiliminin ortaya çıkabileceği suçluluk ve pişmanlık duygularıyla başlayan empati kapasitesi beraberinde nesne algı kapasitesi gelişir. Bu aynı zamanda, Travma Sonrası Stres Bozukluğu türü semptom kümelenmesinin ortaya çıkabileceği zamandır. Benlik ve nesne algısının gelişmesiyle bağlanma giderek daha az düzensiz, iletişim daha karşılıklı hale gelir ve diğer yapısal boyutlarla ilgili ana savunma mekanizmaları olgunlaşabilir. Duygulanımların düzenlenmesi ve duygulanımlara tahammül daha içsel olarak konumlanmış ve dışsal ölçütlere daha az bağımlı olabilir. Bununla birlikte hastalardan daha fazlası talep edildiğinde, bu onlarda stres yaratabilir: Zihinsel durumları gerileyebilir ve değişmiş bir şekilde de olsa önceki işleyişe dönüşün mümkün olduğunu belirtmek önemlidir. Böyle zamanlarda hastalar, kendilerine bakımverenlerde büyük endişeye neden olan küçük yeniden canlandırmalara meyillidirler. Başka bir deyişle, zihinsel yapı değişiklikleri kırılgan kalır ve daha az bütünleşmiş haline geri dönebilir.

Bebeklikte birincil nesneye karşı aşırı düşmanlık ve buna bağlı paranoid endişe deneyimlendiyse, saplantı ne kadar güçlüyse kötü nesneyle aşırı idealleştirilmiş nesne arasındaki bölünme de o denli derin olur. Hayatlarındaki birincil bakım veren figürlerin, anne ve anne simgelerinin, terk eden, güvenilmez, değişen ve sıklıkla şiddet uygulayan kişiler olmasına bağlı olarak bu hastalar aşırı bölme ve yansıtma içeren tümgüçlü savunma mekanizmaları kullanırlar ve bu nedenle bu hastaların tedavisinde aktarımla ilgili zorluklar vardır. Hastanın nihayetinde sevgi, depresyon ve suçluluk deneyimleme kapasitesini harekete geçirmek için aktarımda en başından itibaren hastanın paranoyak gelişim süreçlerine saplanışı ve savunmaları tekrar tekrar analiz edilmelidir.

Sunulan hastaların her ikisi de kişilik bozukluğu tanısı almıştı (Bay A Antisosyal ve Narsisist, Bay C Antisosyal). Her ikisi de ergenlik döneminde rahatsızlanmıştı ve bana kalırsa bu onların ikinci çöküşleriydi. İlki onlar küçükken fark edilmeden meydana gelmiş ve kişilik bozukluğunun gelişmesine yol açmıştı. Kişilik Bozukluğu tanılarıyla tutarlı olarak ortaya çıkan bu semptomlar, psikotik bir hastalığın ilk ortaya çıkış evresinin semptomlarıyla da tutarlıdır; psikoz cinayet anında kendini gösterir. Bunun kanıtları öykülerinde mevcuttur. Cinayetten önceki aylarda, bu hastalar, şizofreni hastalığı olan genç insanlara benzer bir şekilde, belirli aralıklarla içine kapanık, benmerkezci ve büyüklenmeci hâle gelmiştir. Bay A, daha önce birçok kez kadın cinayeti işlemeye yaklaşmış, ancak hâlâ aklı başında bir benlik parçasına sahip olduğundan psikotik ve dengesiz üstbenliğinden gelen öldürme taleplerinin üstesinden gelerek bu dürtüden geri çekilmeyi başarmıştır. Kadını öldürdüğünde, psikotik hastalığı kişilik bozukluğu üzerinde “zafer kazanmıştır”; hastalığı onu artık muazzam bölünme ve yansıtma eğilimine karşı koruyamamış ve zihinden geçenler eyleme dökülmüştür. Bay C ise sarhoş annesini ikna etmeye çalışmıştır, fakat annesi onun bir anneyle olduğu yanılsamasına saldırmakta ısrar edince ruhsal olarak hayatta kalması için bölme ve yansıtma derecesini değiştirerek onu savunan kişilik bozukluğu sarhoşlukla zayıflamış ve ruhsal olarak hayatta kalmak için kendini koruma amaçlı şiddetin gerekli olduğu yanılgısına düşen zihninin psikotik bir bölümünün taleplerine boyun eğmiştir. Tanısal açıklamaya geri dönersek, bana göre, bu hastaların bazen psikotik bazen de kişilik bozukluğu semptomlarının daha belirgin olduğu tek bir sorundan muzdarip olduklarını düşünmek bizim için daha faydalı olacaktır. Bu, tedavileri bölme ve hastaların zihinlerindeki bölünmeyi sürdürme eğilimini düzeltebilir. Başka bir deyişle, bazı Kişilik Bozukluğu tanılarının, daha önce gözden kaçan bir psikotik hastalığın ön belirtilerinin teşhisiyle eşanlamlı olduğunu öne sürüyorum.

Yıllar süren tedaviden sonra, Travma Sonrası Stres Bozukluğunu andıran semptomlar ortaya çıkabilir. Geçmişe dönüşlerin, kabusların ortaya çıkması, büyürken başlarına gelen korkunç olayların ve bunların ardından yaşananların zihni meşgul etmesi, zihnin depresif olmakla bundan manik olarak kurtulmak arasında gidip gelmesi ve nihayetinde suçluluk yaşama kapasitesi bunun kanıtlarıdır. Meydana gelen yapısal değişiklikler nedeniyle, pişmanlık deneyimi ortaya çıkabilir ve buna sıklıkla çökkün ve öfkeli duygularla kayıtsızlık durumuna geri dönmeye yönelik ruhsal özlemin karmaşık bir karışımı eşlik eder. Bay C bir keresinde şöyle demişti: “Şimdi benim için çok daha kötü Doktor, tüm bu düşünme ve analizler, artık istesem de eski halime geri dönemem, zihnimin kaslarını çalıştırmama yardım ettiniz. Eskiden bir şeyi sevmeseydim, paramparça ederdim. Şimdi, bir şeyi sevmiyorsam, hemen onu neden sevmiyorum diye düşünmeye başlıyorum. Elimden geleni yaptığımda, artık parçalamak içimden bile gelmiyor.”

Sonuç olarak, tedavi süreci hasta için zorlu ve uzun bir geçiş dönemi gerektirmektedir: Hastanın önce kendisiyle ilgili çok az şey bildiği bir süreçten, farkındalık geliştirdiği, bunun son derece travmatik etkileriyle başa çıktığı ve hayatında ne olduğuyla ilgili düşünce ve duygularından ve bunlarla ilgili çıkmazlardan ona tanıdık gelen bir şekilde şiddetle dışa vurarak kurtulmaya çalışmasına gerek kalmadan, bunları zihinde deneyimleyebildiği bir sürece geçmesi. Terapistin uzun süre devam eden tutarlılığıyla, bu hastaların “depresif konuma” deneme niteliğinde geçişler yapmaları mümkündür. Derinlemesine çalışma, olumlu değişimlerle tetiklenen veya “iyileşmeyle” kışkırtılan olumsuz terapötik tepkilerin şiddeti ve sıklığı azalana kadar devam etmelidir. Bunu tanımlamanın bir başka yolu, şiddet içeren eylemlerin “yankılarının” seanslarda canlandırılması ve orada bütün klinik ekip tarafından bakım bağlamında ele alınmasıyla azalmasıdır. Hastanın farklı güvenlik seviyelerine geçişlerinde tedavinin uzun süre devam etmesi bunun gelişebilmesi için gereklidir. Daha önce anlatılan üç katmanlı travmadan muzdarip insanlardan bir şey talep etmek çok fazla olduğu gibi onları tedavi edenler için de çetin bir iştir bu. Güvenilir şekilde farklı bir zihin ve yaşam geliştirme ihtimali, ancak yola çıkmak için yeterli fiziksel güvenlik, hasta ve terapistin karşılıklı bağlılığı, klinik ekiple işbirliği ve bu hastalarla ilgilenen herkes için düzenli süpervizyon dahilinde gerçekleştirilebilir.

Çeviren: Gizem Köksal

---

* Carine Minne, Britanya Psikanaliz Cemiyeti üyesi psikanalist.